Fragebogen

Bitte füllen Sie das Formular aus. Für offene Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.

I. Allgemeine Angaben
(Kontaktperson)
Name der Kontaktperson:* Vorname der Kontaktperson:*
Verwandtschaftsgrad Zwischen dem Patienten und der Kontaktperson:*
Straße:* Hausnummer:*
Postleitzahl PLZ:* Ort:
Postfach: E-Mail:*
Telefonnummer mit Vorwahl (Privat):* Telefonnummer Mobil:
(Patient)
Name des Patienten:* Vorname des Patienten:*
Geschlecht des Patienten:* Geburtsdatum:*
Gewicht:* Größe:*
Wohnt der Patient alleine?
Wer wohnt mit dem Patienten?
Straße:* Hausnummer:*
Postleitzahl PLZ:* Ort:
Postfach: E-Mail:
Telefonnummer mit Vorwahl (Privat): Telefonnummer Mobil:
Ab wann sollte die Betreuung beginnen?
Diagnosen:
- Schlaganfall
- Osteoporose
- Alzheimer
- Herzrhythmusstörung
- Rheuma
- Allergie
- Herzinsuffizienz
- Stoma
- Chronische Durchfälle
- Herzinfarkt
- Inkontinenz
- Depression
- beginnende Demenz
- Diabetes
- Tumor
- Asthma
- Demenz
- Multiple Sklerose
- Dekubitus
- Diabetes insulinpfl.
- Sonstig
Pflegestufe:
- Keine
- Ja
Falls ja, welche:
Beantragt:
Pflegedienst:
Erfolgt z.Zt. eine Versorgung durch einen Pflegedienst:
- Ja
- Nein
Wie oft täglich: Welche Tätigkeiten erbringt der Pflegedienst:
Soll der Pflegedienst auch weiterhin in Anspruch genommen werden:
- Ja
- Nein
Probleme in der Kommunikation:
Sprache:
- Keine
- Mäßige
- Massive Probleme
Hörvermögen:
- Keine
- Mäßige
- Massive Probleme
Sehkraft:
- Keine
- Mäßige
- Massive Probleme
Hörgerät:
- Ja
- Nein
Brille:
- Ja
- Nein
Orientierung:
Zeitlich:
- Ja
- Zeitwiese
- Massive Probleme
Örtlich:
- Ja
- Zeitwiese
- Massive Probleme
Persönlich:
- Ja
- Zeitwiese
- Massive Probleme
Bewegung:
- selbstständig
- mit Unterstützung
- überwiegend im Rollstuhl
- bettlägerig
Hilfsmittel:
Treppensteigen:
- selbstständig
- mit Unterstützung
- nicht möglich
Hilfsmittel:
Transfer Bett / Rollstuhl:
- selbstständig
- hilft mit
- komplett hilfsbedürftig
- bettlägerig / kein Transfer
Hilfsmittel:
- Pflegebett
- Lift
- Dekubitusmatratze
- Rollstuhl
- Rollator
Baden / Duschen:
- selbstständig
- braucht Hilfe
- vollständig hilfsbedürftig
Hilfsmittel:
Körperpflege:
Gesicht:
- selbstständig
- teilweise selbstständig
- unter Anleitung
- vollständig Unterstützung
Mundpflege /Zahnprothese:
- selbstständig
- teilweise selbstständig
- unter Anleitung
- vollständig Unterstützung
Oberkörper:
- selbstständig
- teilweise selbstständig
- unter Anleitung
- vollständig Unterstützung
Gesäß / Beine:
- selbstständig
- teilweise selbstständig
- unter Anleitung
- vollständig Unterstützung
Intimpflege:
- selbstständig
- teilweise selbstständig
- unter Anleitung
- vollständig Unterstützung
Haare kämmen / waschen:
- selbstständig
- teilweise selbstständig
- unter Anleitung
- vollständig Unterstützung
Rasieren:
- selbstständig
- teilweise selbstständig
- unter Anleitung
- vollständig Unterstützung
Handpflege:
- selbstständig
- teilweise selbstständig
- unter Anleitung
- vollständig Unterstützung
Fußpflege:
- selbstständig
- teilweise selbstständig
- unter Anleitung
- vollständig Unterstützung
Urinkontrolle:
- kontinent
- teilweise inkontinent (z. B. nachts)
- inkontinent
Hilfsmittel:
- Windeln
- Einlagen
- Urinflasche
- Katheter
- suprapubischer Katheter
Stuhlkontrolle:
- kontinent
- teilweise inkontinent (z. B. nachts)
- inkontinent
Hilfsmittel:
An - / Auskleiden:
- selbstständig
- braucht Hilfe
- vollständig hilfsbedürftig
Essen / Trinken:
- selbstständig
- braucht Hilfe
- vollständig hilfsbedürftig
Kau - und Schluckstörungen:
- Ja
- Nein
Diät:
- Keine
- Ja
falls ja, welche:
Ein - / Durschlafen:
- keine Probleme
- sporadische Störungen
- Schlaf-Wach-Rhythmus gestört
Wie oft steht der Patient jede Nach auf?
- 1 mal
- 2-3 mal
- mehr als 3 mal
Bekommt Schlafmittel:
- ja
- nein
Aktuelle Therapien:
- keine
- Krankengymnastik
- Logopädie
- sonstige:
sonstige:
Bitte beschreiben Sie das Wesen und den Charakter des Pateinten:
II Anforderungen an das Personal
Geschlecht:
- Frau
- Mann
- irrelevant
Alter (in Jahren):
- 20-30
- 30-40
- 40-50
- älter als 50
- irrelevant
Sprachkenntnisse:
- 1 (sehr gut)
- 2 (gut)
- 3 (befriedigend)
- 4 (ausreichend)
- 5 (schwach)
Führerschein:
- ja, mit Fahrpraxis
- nein
Welche Erwartungen und Vorstellungen stellen Sie an unsere Mitarbeiter/- innen?
III Rahmenbedingungen
Lage:
- Großstadt - zentral
- Großstadt - abgelegen
- Kleinstadt
- Dorf
- ländlich
Wohnsituation:
- Einfamilienhaus
- Mehrfamilienhaus
- Wohnung
- sonstige:
sonstige:
Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß):
- ca. 10 min.
- ca. 20 min.
- ca. 40 min.
- 1 Stunde
- länger als 1 Stunde
Ausstattung des Zimmers für den / die Mitarbeiter/-in:
- eigenes Bad
- Bett
- Tisch
- Schrank
- Radio
- TV
- Computer
- Internetzugang
Bemerkungen:
IV Zusätzliche Voraussetzungen
Haustiere:
- Keine
- Ja
wenn ja, welche:
Sollen die Haustiere mitversorgt werden:
- ja
- nach Bedarf
- nein
Einkäufe /Kochen /Essensvorbereitung:
- immer
- gelegentlich
- nein
Lieblingslebensmittel und – getränke:
Waschen:
- immer
- gelegentlich
- nein
Bügeln:
- immer
- gelegentlich
- nein
Begleitung bei Arztbesuchen:
- immer
- gelegentlich
- nein
Gibt es eine Haushalthilfe:
- Nein
- Ja
falls ja, wie oft kommt diese in der Woche:
Welche weitere Hilfe benötigt der Patient im Haushalt:
Welche Hobbys hat der Patient?
Ich bestätige, dass die oben genannten Informationen nach meinem besten Wissen und Gewissen wahrheitsgemäß und vollständig sind.
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* - erforderliches Feld

Fragebogen

I. Allgemeine Angaben

(Kontaktperson)

(Patient)

Diagnosen:

Pflegestufe:

Pflegedienst:

Probleme in der Kommunikation:

Orientierung:

Bewegung:

Treppensteigen:

Transfer Bett / Rollstuhl:

Baden / Duschen:

Körperpflege:

Urinkontrolle:

Stuhlkontrolle:

An - / Auskleiden:

Essen / Trinken:

Kau - und Schluckstörungen:

Diät:

Ein - / Durschlafen:

Wie oft steht der Patient jede Nach auf?

Aktuelle Therapien:

II Anforderungen an das Personal

Geschlecht:

Alter (in Jahren):

Sprachkenntnisse:

Führerschein:

III Rahmenbedingungen

Lage:

Wohnsituation:

Einkaufsmöglichkeiten (zu Fuß):

Ausstattung des Zimmers für den / die Mitarbeiter/-in:

IV Zusätzliche Voraussetzungen

Haustiere:

Einkäufe /Kochen /Essensvorbereitung:

Waschen:

Bügeln:

Begleitung bei Arztbesuchen: